Het melden en onafhankelijk onderzoeken van calamiteiten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Vragen

1. V1Hoe oordeelt u over het feit dat het overlijden van een 34-jarige vrouw in het kraambed in het Diakonessenziekenhuis door het ziekenhuis niet werd gemeld als calamiteit, maar via de familie bij de IGZ bekend werd? 1

2. V2Kunt u garanderen dat de nabestaanden voortvarend worden geholpen bij het afwikkelen van eventuele schadevergoeding, en dat dit geen ellenlange juridische en jarenslepende kwestie gaat worden?

3. V3Klopt het dat maternale sterfte altijd als calamiteit gemeld dient te worden? Hoe gaat de IGZ voorkomen dat een overlijden van een vrouw in het kraambed niet gemeld en onderzocht wordt als calamiteit? 2 3

4. V4Hoe oordeelt u over het feit dat de externe onderzoeker op het gebied van patiëntveiligheid – aangetrokken door het ziekenhuis om onderzoek te doen naar gemelde (mogelijke) calamiteiten – nog steeds van mening is dat het overlijden geen calamiteit betrof?

5. V5Is het waar dat bij het overlijden betrokken artsen (meermaals) verzocht hebben om een systematische incident reconstructie en evaluatie (SIRE-onderzoek/Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie)? Wat moet een arts doen als het ziekenhuis besluit zo'n onderzoek niet uit te voeren?

6. V6Klopt het dat de IGZ na de melding van de familie, en het uitblijvende calamiteitenonderzoek, het ziekenhuis heeft opgedragen dat dit onderzoek gedaan moest worden zonder de betrokkenheid van de externe onderzoeker? Zo ja, met elke argumentatie verzocht de IGZ daarom?

7. V7Klopt het dat in de eindrapportage van de IGZ wordt gesteld dat de externe onderzoeker «de schijn heeft gewekt van vooringenomenheid», en «geen goed onderzoek» heeft verricht? Kunt u de eindrapportage openbaar (laten) maken?